Nem lehet addig piackonform működésről beszélni az egészségügyben, ameddig a szolgáltatások OEP-s vételi ára köszönő viszonyban sincs azok valódi előállítási költségeivel.

Hiú ábránd azt feltételezni, hogy a fenti két fő akadály az egészségügy "belső átszervezésével" vagy a tulajdonosi kör megváltoztatásával elhárul.

A betegek a mainál jobb kiszolgálást kaphatnak egy dolgozók által privatizált szakrendelőben, és a jobb szervezés miatt a várakozás is rövidülhet - vázolja a járóbeteg-ellátás privatizációjának előnyeit Kökény Mihály volt egészségügyi miniszter, hozzátéve -, ha a dolgozók tulajdonosok lesznek, nem lesz mindegy nekik, hogyan bánnak a beteggel, s az sem, hány pácienst vonzanak magukhoz. Hiszen ha nyereségesen működnek, saját havi bevételeiket is növelhetik." (Magyar Hírlap 2005. január 11.)

Kérdezem, hogy a nagy elvonások után, a jelenlegi forráshiányban, ilyen bizonytalan és kifejezetten kedvezőtlen egészségügyi makrogazdasági környezetben hogyan működhetne nyereségesen egy szakrendelő intézet? Az önmagában igen vonzónak bemutatott jövőkép mögött ugyanis egy sokkal bizonytalanabb és valóban "életveszélyes" valóság áll! A dolgozók tulajdonszerzését lehetővé tevő 25 milliárd forintos hitelkonstrukcióhoz az állam pénzt nem ad, csak a Hitelgarancia Rt.-t igénybe véve a "kihelyezett banki hitel"-re vállal visszafizetési garanciát. Azaz az MRP-s (Munkavállalói Résztulajdonosi Program) hitelkonstrukció a banknak "üzlet", nem a dolgozónak.

makrogazdasági alapok
nélkül nem megy
De valóban minden készen áll ahhoz, hogy beinduljon a szakrendelők megvásárlása? - ahogy erről Vojnik Mária politikai államtitkár e cikkben nyilatkozott. Szerinte ehhez két lépés szükséges:
1. Az adott önkormányzatnak a döntése arról, hogy gazdasági társasággá alakítja szakrendelőjét
2. Az intézmény dolgozóinak (minimum negyven százalékuknak)?a döntése arról, hogy létrehoznak egy MRP-szervezetet, amelybe anyagilag is "beszállnak", megvéve ez zel a saját munkahelyüket.
A fentieken túl azonban a következő súlyos - helyi - akadályok vannak:
1. az egészségügyi szolgáltatások jelentős állami (OEP) alulfinanszírozottsága, az önköltséget sem fedező díjazás, ami a nyereséges működést lehetetlenné teszi
2. a finanszírozási szabályozók sűrű, gyakran évente többszöri (főleg negatív) változása
3. ebből eredően egy valós tartalmú "üzleti megvalósíthatósági tanulmány" elkészítése illúzióvá válik nemhogy tizenöt évre, de még egy-két évre előre tekintve is.
4. a megvásárolt dolgozói üzletrész nem forgalomképes, sőt "csőd esetén" forgalmi értéke nullára csökken.

A helyi akadályok negatív makrogazdasági helyzetben és folyamatokban gyökereznek. Úgy vélem, az egészségügyi rendszer tulajdonosi szerkezetének, intézményi struktúrájának és gyógyítási folyamatainak átalakulása több kormányzati cikluson átnyúló folyamat, amit nem helyi szinten kell "erőltetni". Ehelyett kormányzati szinten kell megteremteni az átalakulás kedvező makrogazdasági környezeti feltételeit. Jelenleg nem ez történik.

az elöregedéstől
az elmenekülésig
Az egészségügyi rendszer átalakulását jelenleg a következő körülmények, tények, illetve "trendek" befolyásolják:
1. Hazánk uniós tagsága és az ezzel együtt járó "rendszer-harmonizációs" követelmények.
2. A "Brain drain" azaz a kvalifikált egészségügyi szakemberek, orvosok elvándorlása az EU gazdagabb tagállamaiba.
3. A 2004. decemberi népszavazási vélemény.
4. Hazánk rossz népegészségügyi mutatói, a magas morbiditás.
5. A társadalom fokozatos elöregedése, az alacsony születésszám, azaz hazánk súlyos demográfiai válsága.

A fenti általános szempontokon túl a magyar egészségügyi ellátórendszer strukturális átalakulását akadályozó alábbi két fő probléma nem az egészségügyi rendszerből fakad:
1. A magyar egészségügyi közellátási szektor jelenleg közgazdaságilag nem piackonform szabályok szerint működik.
2. A jelenlegi ellátó struktúrához, valamint a társadalom elvárásaihoz mérten is szűkösek a központi, állami források.

nem tulajdonost,
szemléletet kell váltani
Hiú ábránd azt feltételezni, hogy a fenti két fő akadály az egészségügy "belső átszervezésével" vagy a tulajdonosi kör megváltoztatásával elhárul. Az első esetben az egészségügyi ellátórendszer működési szabályainak közgazdasági adaptálása nemcsak azt jelentené, hogy az egészségügyi intézményeket át kellene alakítani gazdasági társaságokká. A tényleges - piaci - vagyoni értéküket fel kellene mérni, ami után az amortizáció is elszámolhatóvá válna. Ezzel egy időben a régóta húzódó egészségügyi szolgáltatások áfakérdését is meg kellene oldani. Jelenleg ugyanis az egészségügyi célú beruházások áfáját nem lehet visszaigényelni, mivel az egészségügy nincs benne az áfakörben. Ez pedig jelentősen hátráltatja az egészségügyi célú beruházásokat. Ezen túlmenően az OEP finanszírozási díjtételeit is át kell alakítani úgy, hogy az önköltségfedező árképzés elveit alkalmazza. Ezek a "hatóságilag nyomott, irreálisan alacsony díjak" vezettek és vezetnek az ellátórendszer ellehetetlenüléséhez, a hazai önkormányzati/állami kórházak és szakrendelők általános csőd közeli helyzetéhez. Az önkormányzatok esetlegessé vált hozzájárulását az intézmények működéséhez pedig az "egycsatornássá" alakított finanszírozással lehetne megoldani úgy, hogy az összes központi forrást az E-alapba és ebből az OEP díjtételeibe kell beépíteni.
A második probléma, azaz hogy nagy az egészségügy központi forráshiánya, sajnos relatív és abszolút értelemben is igaz: a hazai egészségügyi közszolgáltatások költségvetési, GDP-százalékos részesedése nem éri el az EU-átlagot, abszolút értéket tekintve pedig még jelentősebb az elmaradásunk, hiszen jelenleg az átlag uniós polgárnak járó, közfinanszírozott egészségügyi ellátásnak csak kb. 1/4-e jár a magyar biztosítottnak.
közösebb teherviselést
a biztosítottak között!
Prioritási sorrendbe szedve tehát a következő tíz lépést kellene megtennie az egészségügy "rendbetételét" megcélzó kormányzatnak:
1. Egészségügyi járulékreform: azaz minden taj-biztosított mögött legyen az E-alapba befizetett járulékfedezet. Tehát ne 3,5 millió aktív munkavállaló tb-járulék-befizetései tartsák el a tízmillió taj-biztosítottat. Ez PM- és APEH-szinten megoldható feladat. Végezzünk egy egyszerű számítást: ha a lakosság alig több mint egyharmadát kitevő aktív munkavállalói kör után (akiknek jelentős része "minimálbéres" vállalkozó) az E-alap költségvetése jelenleg durván ezermilliárd forint, akkor e járulékreform után minimum meg kellene duplázódnia az E-alapból az egészségügyi közellátásra költhető forrásoknak. Ebből már valóban egy nagyon jó színvonalú hazai egészségügyi ellátórendszert lehetne működtetni.
2. A taj-biztosítási jogviszony rendezése és az EU-követelményként 2006-ra előírt elektronikus egészségbiztosítási kártya (e-kártya) bevezetése. Ennek feltétele egy közellátási szerződés létrejötte az állam (OEP) és a biztosított között. Az "e-kártya" többek között a taj-biztosítási jogviszony EU-konform nyomon követhetőségét és az egészségbiztosítási szerződés "érvényességét", a járulékfedezet meglétét tudná igazolni. Ennek alapján lehetne tehát az állami közellátásra való jogosultságot is azonosítani itthon és az EU más tagállamaiban is.
3. Az egészségügyi közszolgáltatások összköltségét fedező árképzés alkalmazása az OEP díjtételeinek kialakításánál. Nem lehet addig piackonform működésről beszélni az egészségügyben, amíg a szolgáltatások OEP-s vételi ára köszönő viszonyban sincs azok valódi előállítási költségeivel. Ennek keretében például ha a színvonalas egészségügyi szolgáltatást nyújtó képzett szakorvos munkáját mélyen az uniós átlagár alatt "vesszük meg", akkor ez a munkaerő "elvándorol", vagy ha a kórházak, szakrendelők épület- és műszeres infrastruktúráját folyamatosan nem fejlesztjük, akkor az "lerobban". E fejezet keretében kellene és lehetne EU-konform módon megoldani az egészségügyi szolgáltatások áfakörbe kerülését is.
4. A "duálisból" az "egycsatornás" egészségügyi finanszírozás felé fejlődés állami garantálása, deklarálása pedig azt jelenti, hogy koncentrálni, egyesíteni kellene az E-alapba, és be kellene építeni az OEP díjtételeibe az összes állami-önkormányzati forrást, célzott-címzett támogatást stb., amit a kormányzat a magyar egészségügyi közellátásra kíván elkölteni. Azaz ne két helyről (OEP és a fenntartó önkormányzat, illetve állami szerv stb.) érkezzenek az egészségügyi közellátó rendszer finanszírozásának forrásai.
5. A kitűzött egészségpolitikai célok elérését "költséghatékonyan" ösztönző, differenciált OEP-finanszírozás kialakítása. Ott és azt a minőségi egészségügyi szolgáltatást és annak fejlesztését ösztönözze jobban az OEP, amit és ahol a kitűzött népegészségügyi célok megvalósulása érdekében a kormányzati akarat szeretné. Ennek keretében lehetne az azonos szakmai tartalmú járóbeteg- és fekvőbeteg-ellátás díjazását egy szintre emelni. Itt érvényesíthetné a kormányzat az olcsóbb és költséghatékonyabb definitív járóbeteg-szakellátás finanszírozási preferenciáját.
6. Tekintettel a decemberi népszavazás eredményére, jelenleg a hazai egészségügyi közszolgáltatás céljára használt állami/önkormányzati célvagyon "elidegenítését", azaz a többségi tulajdonjog eladását nem lehet engedélyezni. Ugyanakkor a "funkcionális privatizáció" lehetőségét ki lehetne terjeszteni, azaz határozott időre, világos, átlátható feltételek mellett, nyilvános pályáztatással a közintézmények működtetési jogát ki lehetne adni a helyi munkavállalói résztulajdonosi körnek vagy külsős szakmai cégeknek.
7. A magyar egészségügyi közszolgáltatás körének mennyiségi, minőségi és területi meghatározása. Egészségügyi minisztériumi feladatként szükséges az országos egészségügyi, közellátási kapacitások tételes meghatározása, szabályozása és regionális kiegyenlítése a populációs "need", azaz a valódi szükséglet szerint, ami a morbiditási és mortalitási adatokból származtatható. Az egészségügyi közszolgáltatási kapacitások - országos régiók közötti - kiegyenlítése érdekében e kiegyenlítési "kvóták"-at szét lehetne osztani az egyes hazai európai uniós régióknak, ezzel elindítva az országos kapacitáskiegyenlítési folyamatot.
8. Az országos egészségügyi közszolgáltatási kapacitás kiegyenlítési "kvóták" ismeretében már megoldható lehetne az egészségügyi közellátó intézmények szelektív gazdasági konszolidációja, és ennek alapján jól be lehetne azonosítani területenként és szakmai típusonként a fejlesztési lehetőségeket is. Ez az országos "közellátási kapacitás térkép" lehetne a járóbeteg-szakellátás funkcionális privatizációs mozgásterének is az alapja.
9. A funkcionális privatizációs feltételrendszer kereteit törvényi szinten kellene és lehetne szabályozni, ebben a jövőbeli állami/önkormányzati forrásbevonás, támogatás formáit, mértékét és garanciáit valamint a vegyes tulajdonú intézményi működtetési formákat és a gazdasági társasággá átalakulások forgatókönyvét. E fejezet keretében lehetne az egészségügyi közhasznú társaságok speciális alapítási, működési és adózási feltételeit rögzíteni, valamint szabályozni kellene az egészségügyi közszolgáltatások fejlesztéséhez a "PPP" típusú külső pénzügyi forrás és tőkebevonás módjait, formáit és kereteit.
10. Az egészségügyi szakdolgozók, szakorvosok "egzisztencia" vállalkozási formáit, lehetőségeit valamint az egészségügyi dolgozók jogállásának lehetőségeit pontosítani kell, illetve az MRP-szervezetekről szóló törvényt az egészségügyre kell adaptálni.

Véleményem szerint sosem késő felismernie a kormányzatnak a valódi teendőket és elindulni ezen az ígéretes úton, de itt is inkább előre és nem a 10.-től visszafelé.

Dr. Uhrik Tibor MSc.
sebész